Dotazník

Neuro- vývojová terapie

 

Datum:

 

Jméno a příjmení dítěte:

 

Jméno a příjmení rodičů:

 

Adresa:

 

Telefon:

 

Email:

 

Datum narození (dítěte):                           Věk:

 

Škola a třída:

 

 

Aktuální problémy:

 

Diagnóza:

Kdo určil diagnózu:

Docházíte k specialistovi(- logopedie, psychologie, ortopedie, ortoptika….)/do poradny? Kam a od kdy?

Sporty:

Operace / úrazy:

Alergie:

Brýle:

Léky:

Rodina:

-          Sourozenci: Kolik? Jsou zdraví/ mají podobné problémy?

 

-          Rodiče: Zdravotní stav. Měli jste podobné problémy? Jaké je Vaše povolání?

·         Matka:

·         Otec:

 

Obecně:

 

ano 

ne

nevím

Měl někdo v rodině problémy s učením?

 

 

 

Bylo těhotenství komplikované/ rizikové?

- musela jste ležet?

- brala jste léky?

 

 

 

 

 

 

 

 

 

Byl porod nestandardní nebo hodně dlouhý (i porod císařským řezem)?

- byl porod vyvolávaný?

 

 

 

 

 

 

Narodilo se dítě předčasně nebo pozdě (více než 14 dní před termínem porodu nebo 10 dní po termínu)?

 

 

 

Byla porodní váha dítěte nižší než 2.5 kg?

 

 

 

Mělo dítě problémy s krmením (kojením/sáním) nebo hodně blinkalo v prvních týdnech života?

 

 

 

Potřebovalo dítě Vaši neustálou pozornost v prvních 6. měsících života?

- hodně brečelo

- potřebovalo pořád chovat/ kolébat

- nechtělo spát samo

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

Přeskočilo dítě fáze lezení nebo plazení?

- kdy začalo chodit:

- pamatujete si jiné mezníky (kdy se začalo otáčet, sedět, jezdit na kole…)?

 

 

 

 

 

 

 

Cvičili jste Vojtovou metodou nebo jiné rehabilitační cvičení? Kdy?

 

 

 

 

Naučilo se dítě pozdě chodit (po 16 měsících)?

 

 

 

Střídá nohy při chůzi po schodech?

 

 

 

 

Chodí nejistě po nerovném terénu?

 

 

 

Naučilo se dítě pozdě mluvit (2-3 slovíčka ve větě kolem 18 měsíců věku dítěte se považuje za pozdní začátek mluvení)?

 

 

 

Mělo dítě problémy s oblékáním, zavázáním tkaniček u bot nebo s knoflíčky po dovršení 6-7 let věku?

 

 

 

Prodělalo dítě v prvních třech měsících života nemoc s vysokými horečkami, deliriem nebo křečemi?

 

 

 

Je Vaše dítě často nemocné? Jaké nemoci?

-          Mělo dítě časté záněty uší nebo horních cest dýchacích (ORL)?

 

 

 

 

 

 

Mělo dítě silnou reakci na očkování? Na jaké, kdy?

 

 

 

Trpí dítě alergiemi?

 

 

 

Cucalo dítě palec (dudlík, vlasy, oblečení) po dovršení 5 let věku?

 

 

 

Pomočovalo se dítě i po dovršení 5 let věku (i když to bylo výjimečně)?

 

 

 

Mělo dítě problémy naučit se jezdit na kole?

 

 

 

Reaguje Vaše dítě hodně silně na nečekané a hlasité zvuky?

 

 

 

Jak se Vaše dítě jeví, když je unavené?

-          Začíná být hyperaktivní

-          Usne

 

 

 

 

 

 

 

 

 

Mívá bolesti hlavy nebo zvrací při cestování autem, lodí nebo letadlem (kinetóza)?

 

 

 

 

 

Pro předškoláky (od 6 let) a školáky:

Je Vaše dítě pravák nebo levák?

Od kdy chodilo dítě do mateřské školy?

Mělo Vaše dítě odklad školní docházky?

Chodí Vaše dítě rádo do školy?

Má potíže ve škole- ano/ne- jaké?

Jaký má školní prospěch?  Výborný/ průměrný/ podprůměrný

Co dělá Vaše dítě rádo?

Co dělá nerado?

 

ano 

často  

občas

ne

nevím

Má potíže sedět v klidu?

 

 

 

 

 

Umí včas přestat mluvit nebo přestat dělat zvuky?

 

 

 

 

 

Má potíže se soustředit?

-          Ve škole/ v kolektivu

-          Kdekoliv

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

Rozptýlí se rychle, odvrátí pozornost?

 

 

 

 

 

Vyrušuje ostatní

 

 

 

 

 

Rádo „šaškuje“ ve třídě

 

 

 

 

 

Dokáže odhadnout vzdálenost (i od lidí- chodí/stojí příliš blízko, bouchá do lidí/věcí)

 

 

 

 

 

Je přes den často hyperaktivní nebo hodně unavené?

 

 

 

 

 

Nereaguje občas na okolí (tzv. kouká „do blba“)?

 

 

 

 

 

Mívá bolesti hlavy?

 

 

 

 

 

Má špatné držení těla při psaní u stolu:

- drží hlavu na stranu?

- má nataženou ruku?

- sedí v kleče na jedné nebo na obou nohách?

- leží obličejem na stole při psaní/čtení?

- má potíže sedět na židli vzpřímeně (např. „leží“ na židli)?

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

Má problémy se čtením?

- otáčí písmena nebo čísla při psaní (po dovršení 8 let věku)?

- problémy číst krátká slova, dlouhá slova přečte lépe

- čte po písmenkách

- ztrácí se v textu

 Jiné:

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

Má problémy se psaním?

- neudrží řádky

- neudrží velikost písmen

- rychle se zhoršující psaní

- mění sklon psaní písmen doprava a doleva

Jiné problémy se psaním:

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

Má problémy opsat text?

- má problémy opsat text z tabule

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

I když zná správnou odpověď, “nemůže najít správná slova“

 

 

 

 

 

Má problémy s matematikou?

 

 

 

 

 

Má problémy číst (analogové) hodiny?

 

 

 

 

 

Mne si často oči?

-          bolí/ svědí jej často oči

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

Zakrývá si (rukou, vlasy, jiným způsobem) jedno oko při čtení/ psaní?

 

 

 

 

 

Potřebuje prst nebo pravítko při čtení, aby udrželo text?

 

 

 

 

 

 

Sport/ volný čas:

 

Ano    

ne

nevím

Je nejisté, bojí se při míčových hrách

-          má potíže s chytáním míče?

 

 

 

 

 

 

Hraje rádo týmové sporty?

 

 

 

Je jisté při skákání přes kozu/při  jiných gymnastických cvicích kde je nutné rozlišit vzdálenosti anebo výšku?

 

 

 

Má problémy s orientací v prostoru, často se zraní?

 

 

 

Umí už plavat?

 

 

 

Umí jezdit na kole bez pomocných koleček?

 

 

 

Má špatnou koordinaci při tělesných cvičeních?

 

 

 

Je nejraději venku, v pohybu, nedokáže sedět v klidu?

 

 

 

Je rádo doma, nemá potřebu společenského kontaktu?

 

 

 

Často jakoby duchem nepřítomné?

 

 

 

Hraje nejraději a hodně hry na počítači (PC, PSP, tablet…J)?

 

 

 

Rado čte

-          jedině komiksy

 

 

 

 

 

 

Dokončuje aktivitu  (nebo hned začne novou?)

 

 

 

Má rádo změny?

 

 

 

Plete si pravou a levou stranu?

 

 

 

Špatně se orientuje v čase (zapomene čas)?

 

 

 

Potřebuje vše vyzkoušet, nestačí mu jen vysvětlení?

 

 

 

 

Mockrát děkuji